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A
Abcesso cerebral

O abcesso cerebral é definido como uma infecção focal no cérebro que inicialmente começa como um processo inflamatório e após algumas semanas torna-se uma coleção purulenta envolvida por uma capsula. A infecção pode comprometer uma ou mais áreas do cérebro. Embora o abcesso cerebral seja raro, ele é mais frequente em jovens do que outras faixas etárias. As causas mais frequentes incluem vírus e bactéria. Há 3 vias que o vírus ou a bactéria pode entrar no organismo e provocar uma infecção cerebral: a infecção pode se espalhar de outra parte do corpo que esteja com infecção (mais comum), infecção pode espalhar pelo sangue dos pulmões e pode também infectar o cérebro através de um machucado/trauma no crânio. Os fatores de risco para o desenvolvimento de abcesso cerebral são:

1. Malformações congênitas do coração
2. Meningite
3. Infecção ouvido ou sinusite
4. Infecção dentária
5. Infecção na face ou couro cabeludo
6. Fratura do crânio ou traumatismo craniano
7. Infecções de válvulas (derivações ventriculares)

As crianças ou adolescentes podem manifestar febre, alteração do sono, irritação, choro intenso, redução do apetite, náuseas e vômitos, dor de cabeça, alteração da personalidade, dificuldade de caminhar, e até crises convulsivas. O diagnóstico é feito por exames de imagem como tomografia e ressonância magnética. O tratamento deve ser precoce. A criança ou o adolescente com abscesso cerebral necessita de internação imediata, cirurgia e monitorização intensa.

Acondroplasia

Acondroplasia é uma condição genética óssea resultando em baixa estatura. De forma geral, os braços e as pernas são mais curtos em proporção do comprimento do corpo. A cabeça é usualmente maior e o tronco apresenta tamanho normal.

Pesquisas genéticas estão em desenvolvimento especialmente em genes da família de fatores de crescimento de fibroblastos. O gene responsável por causar a acondroplasia está incluído nesta categoria. O objetivo é compreender como a falha genética pode resultar na condição e dessa forma implementar possíveis tratamentos para a condição.

Aneurisma Cerebral

Aneurisma cerebral ocorre quando há um ponto fraco na parede de uma artéria do cérebro. Essa patologia é muito rara em crianças e não causa sintomas até se romper. Caso haja rotura, os aneurismas cerebrais podem ser fatais. Nesses casos a criança precisará de tratamento imediato para minimizar os danos cerebrais.

Eventualmente, os aneurismas são identificados após a realização de um exame cerebral por outro motivo, como o trauma de crânio.

Anomalias congênitas

Anomalias congênitas englobam um diverso grupo de doenças que aparecem ao nascimento como resultado de alterações genéticas, infecções, erros de desenvolvimento do feto ou alterações intraútero. Essas anomalias podem afetar o cérebro e a coluna e muitas vezes são diagnosticadas durante o acompanhamento prénatal. Com os avanços científicos no conhecimento dessas diversas doenças, podemos compreender melhor as malformações e implementar medidas de manejo e tratamento precoce tanto para o bebê quanto para a mãe.

Astrocitoma Anaplásico

Astrocitomas consistem em um tipo de tumor cerebral que se origina de células cerebrais chamadas astrócitos. O astrocitoma anaplásico é um tipo de tumor glial de alto grau. Crianças com história familiar de neurofibromatose tipo I, síndrome de Li-Fraumeni, câncer de cólon não polipóide hereditário e esclerose tuberosa apresentam maior risco de desenvolver astrocitoma anaplásico, sendo a idade média 9 e 10 anos de idade.

Crianças acometidas são tratadas no CENEPE e realização seguimento com a Equipe de Neurooncologia. Nossas crianças recebem atendimento multidisciplinar de neuro-oncologistas, neurocirurgiões, neurologistas e subespecialistas pediátricos.

Autismo (Transtorno do Espectro do Autismo)

Autismo ou Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) caracteriza-se como distúrbios do neurodesenvolvimento em crianças refletindo em comprometimento da interação social e comunicativa e comportamentos repetitivos. O critério de atraso e/ou ausência total de desenvolvimento de linguagem expressiva não são características universais e nem especificas de indivíduos com TEA. Nas ultimas 3 décadas houve um aumento da prevalência do TEA. Embora muitos pais tipicamente notam um padrão incomum de comportamento durante o primeiro ano de vida, muitas crianças terão o diagnostico mais tarde. Comumente as crianças não mantêm contato visual de forma efetiva e ao serem chamadas, não olham. Durante o primeiro ano de vida, os pais e cuidadores referem que as crianças com TEA apresentam mais interesse nos objetos do que nas pessoas e ficam indiferentes às brincadeiras dos pais. O diagnóstico do TEA é baseado na avaliação clínica através da observação comportamental da criança e relatos dos pais. A avaliação clínica multidisciplinar é essencial na conduta e seguimento dessas crianças e familiares.

Crianças acometidas são tratadas no CENEPE e realização seguimento com a Equipe de Neurooncologia. Nossas crianças recebem atendimento multidisciplinar de neuro-oncologistas, neurocirurgiões, neurologistas e subespecialistas pediátricos.

B
Bomba de Baclofeno

A bomba de baclofeno é utilizada no tratamento da espasticidade grave. O baclofeno consiste em um relaxante muscular que pode ser utilizado via oral. Embora funcione para muitas pessoas, algumas crianças precisam de doses altas, o que pode causar efeitos colaterais importantes, como fraqueza, sonolência e náusea. Nestes casos, a bomba de baclofeno pode ser uma opção de tratamento. A bomba é ligada a um cateter (tubo), que ajuda a direcionar o medicamento diretamente para uma área específica da medula espinhal fazendo com que a medicação seja entregue exatamente onde funciona para ajudar a reduzir a espasticidade. Ela fornece medicação contínua para aliviar a espasticidade. Uma vez que a bomba é implantada e a dose é gradualmente aumentada para um nível que está funcionando para sua criança, haverá uma notável melhoria na sua espasticidade e conforto.

C
Cistos Aracnóides

Os cistos aracnóides são sacos preenchidos com líquido cérebro-espinhal que podem crescer entre o cérebro ou a medula espinhal e a membrana aracnóide que os cobre. A maioria desses cistos é encontrada no cérebro. O cisto aracnoide pode ser primário, quando a criança nasce com ele, ou secundário, quando se desenvolve após um traumatismo craniano ou cirurgia cerebral. A maioria dos cistos aracnóides são assintomáticos e não causam problemas. Caso os cistos causarem sintomas, eles podem precisar de cirurgia.

A Equipe CENEPE irá reavaliar as características dos cistos e de sua criança. Caso haja necessidade de abordagem cirúrgica, os cirurgiões utilizarão de técnicas minimamente invasivas sempre que possível, para uma recuperação mais rápida e cicatrizes mínimas

Concussão Cerebral

A concussão cerebral relacionada ao esporte caracteriza-se como trauma craniano induzido por forças biomecânicas associado a perda transitória do nível de consciência, amnésia ou alteração do estado mental após trauma direto ou indireto. Estima-se que 1 em cada 220 pacientes pediátricos no atendimento de emergência recebe atendimento por concussão, sendo a faixa etária de maior acometimento entre 9 e 22 anos. Dentre os critérios de concussão cerebral incluem:

1. Ser causada por um trauma direto no crânio, face, pescoço ou outra parte com força transmitida para crânio;
2. Provoca uma rápida alteração da função neurológica com resolução espontânea, no entanto, os sinais e sintomas podem persistir por minutos ou horas;
3. Pode causar alterações neuropatológicas, porém os sintomas e sinais clínicos refletem melhor a condição do que a lesão estrutural. Vale ressaltar que alteração estrutural não é identificada em exames de imagem;
4. Resulta em uma variedade de sinais clínicos e sintomas que podem ou não envolver perda de consciência. A resolução das condições clínicas e cognitivas seguem tipicamente um curso sequencial, embora em algumas situações os sintomas podem se prolongar.

Crianças vítimas de trauma craniano leve e que recebem alta hospitalar assintomáticas são geralmente encaminhadas para retorno ambulatorial. Esses profissionais devem estar cientes que tais crianças podem ter apresentando um quadro de concussão cerebral e potencialmente podem desenvolver sequelas relacionadas ao trauma.

Sinais e sintomas
Dentre os sinais e sintomas mais frequentes incluem cefaleia, alteração de comportamento, perda de consciência, alteração neurológica, perda de equilíbrio. A maioria das lesões ocorre sem que haja perda da consciência ou sinais neurológicos francos. Nestes casos é importante a observação de sinais de alerta, como dor/desconforto no pescoço, visão dupla, adormecimento ou fraqueza dos braços ou pernas, piora progressiva da dor de cabeça, crises convulsivas, vômitos, confusão mental, perda da consciência, agitação psicomotora. Diagnóstico

Até o momento não há um exame de perfeito ou um marcador para diagnosticar imediatamente a concussão. A história da vítima é muito importante na avaliação de crianças com suspeita de concussão cerebral. O diagnóstico de concussão aguda engloba a avaliação dos sintomas, sinais físicos, alteração cognitiva e comportamental, e mudanças relacionadas ao padrão sono/vigília.

Síndrome Pós-Concussão
Cefaleia persistente ou recorrente consiste em um dos principais sintomas pós-concussão, seguida de alteração psicológica ou comportamental. Tais sintomas são as causas mais comuns de faltar às aulas e comprometimento da qualidade de vida pósconcussão cerebral. Verifica-se que até trauma craniano leve repetido durante os anos de escola tem o potencial de levar a distúrbios de aprendizado permanentes e problemas neuropsicológicos.

A identificação precoce da condição clínica é essencial para afastar patologias intracranianas graves. Uma vez que a concussão cerebral pode causar sintomas que interferem na produtividade escolar, no relacionamento social e familiar, o manejo adequado dessas crianças e adolescentes por médicos e profissionais da saúde habilitados pode mudar o desfecho da patologia reduzindo o risco de sintomas e complicações prolongadas.

E
Encefalocele

A encefalocele é uma malformação rara fetal durante a gestação devido ao fechamento incompleto do tubo neural, resultando a protrusão de estruturas do encéfalo por aberturas no crânio. Pode causar apresentar serias consequências para o bebê como alteração do desenvolvimento neuropsicomotor, hidrocefalia, tetraplegia espástica, crises convulsivas, alterações na visão. Muitas vezes, a encefalocele é identificada durante o acompanhamento no pré-natal e os pais são orientados a seguir o quadro de forma mais frequente. O tratamento na maioria das ocasiões é cirúrgico e seguimento com equipe multidisciplinar, como pediatria, neurocirurgião, neuropediatra, oftalmologia, fisioterapia, terapia ocupacional.

Espasticidade

A espasticidade envolve músculos tensos e rígidos que tornam o movimento dos braços e pernas difícil ou incontrolável. Diante de uma lesão em uma parte do sistema nervoso central (o cérebro ou a medula espinhal) que controla os movimentos voluntários, a espasticidade pode se desenvolver. Condições associadas à espasticidade incluem paralisia cerebral, lesão cerebral, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e lesão medular. A espasticidade às vezes pode ser muito difícil de controlar e pode atrapalhar a vida diária.

G
Gliomas

Os gliomas são tumores do sistema nervoso central que podem se originar no cérebro ou na medula espinhal. Conforme a Organização Mundial de Saúde, os gliomas classificam-se em graus I, II, III e IV, de acordo com o grau de agressividade.

As lesões grau I aplicam-se aos tumores com baixo grau de proliferação e com possibilidade de cura após ressecção cirúrgica. O astrocitoma pilocítico é o exemplo mais comum de glioma grau I e frequente em crianças. Os gliomas difusos intracranianos classificados como grau II apresentam baixo índice proliferativo. No entanto, tais lesões tendem a apresentar recorrência tumoral e possibilidade de evolução para graus mais agressivos. Os gliomas difusos de grau III, denominados astrocitomas anaplásicos, e os de grau IV, ou glioblastoma multiforme, consistem em tumores mais agressivos e com alta taxa de recidiva.

Sinais e Sintomas
Conforme o local de acometimento cerebral, os pacientes podem apresentar sintomas diversos, como dor de cabeça, tontura, alteração da visão, náuseas, vômitos, crises convulsivas, alteração da força e sensibilidade dos braços e pernas, dificuldade de deambulação. A apresentação clínica inicial com apenas o sintoma de cefaleia é excepcionalmente rara, verificada em menos de 5% dos casos . No entanto a combinação desta com déficit neurológico e alteração cognitiva deve ser prontamente avaliada com neuroimagem pelo maior risco de lesão estrutural.

Os gliomas de alto grau, incluindo o astrocitoma anaplásico e o glioblastoma multiforme, apresentam curto tempo de manifestação de sinais e sintomas, muitas vezes associados a clínica de aumento da pressão intracraniana, anormalidades de pupila, vômitos, queda do nível de consciência.

Diagnóstico
Embora o exame de escolha para diagnosticar lesões intracranianas seja a ressonância magnética, na maioria das vezes a tomografia computadorizada é utilizada como primeiro exame na sala de emergência. A ressonância magnética do crânio fornece informações precisas sobre a anatomia cerebral em relação ao tumor. Diferentes sequencias de imagens são utilizadas para caracterizar a lesão e delimitar se há invasão de estruturas adjacentes.

Tratamento
A combinação de diferentes modalidades terapêuticas é o tratamento mais utilizado nos gliomas intracranianos. A cirurgia para máxima ressecção possível segura, associada à radio e quimioterapia é aplicada em diversos protocolos de acordo com o grau de agressividade tumoral.

H
Hidrocefalia

A hidrocefalia, patologia comun na neurocirurgia pediátrica, consiste no aumento do volume de líquido (líquor) dentro de cavidades (ventrículos) do crânio. Em países desenvolvidos, estimase que a incidência de hidrocefalia congênita é de aproximadamente 0,5-1/1000 nascidos vivos, podendo ser ainda maior em países em desenvolvimento, devido a deficiências nutricionais, baixo peso ao nascimento, malformações congênitas, e infecção neonatal. Dentre as possíveis causas, incluem o aumento na produção liquórica, o défcit na absorção do líquor e/ou o bloqueio nas vias de circulação liquórica.

A hidrocefalia está comumente assocaida a outras patologias, como os tumores intracranianos, os traumatismos cranioencefálico e infecções do sistema nervoso central.

M
Malformação arteriovenosa (MAV)

MAVs cerebrais são lesões congênitas que resultam da falha de desenvolvimento vascular cerebral. Comumente tornam-se sintomáticas durante a segunda e quarta década de vida, apresentando-se com sangramento, crises convulsivas e déficits neurológicos. MAVs em crianças compõem 3% -20% dos casos. O sangramento intracraniano é a apresentação clínica mais frequente. Eventos hemorrágicos de uma MAVs em crianças foram associados a uma mortalidade de 25%. A taxa anual de ressangramento na população pediátrica pode ser maior do que a observada na população adulta. O elevado risco cumulativo de hemorragia durante a vida do paciente pediátrico ressalta a importância de tratamento, mesmo em pacientes assintomáticos.

O tratamento de MAVs objetiva a obliteração completa ou ressecção da lesão vascular para prevenir eventos hemorrágicos recorrentes e preservar e restaurar a função neurológica. Sucesso do tratamento depende da localização e tamanho AVM, suas propriedades hemodinâmicas, o quadro clínico condição do paciente, e o tratamento modalidade selecionada. Tratamento de AVM pediátricos deve ser realizado de forma multidisciplinar. Ressecção microcirúrgica continua sendo o padrão ouro para o tratamento de MAV acessíveis. Nas últimas duas décadas houve desenvolvimento de técnicas de embolização e radiocirurgia. Embora a embolização por si só não forneça obliteração completa das MAVs, essa modalidade fornece um complemento útil para microcirurgia. Dentro acompanhamento de longo prazo com exames de imagem diagnósticos repetidos é importante, obliteração da lesão para descartar a pequena possibilidade de recorrência de AVM.

Malformação da Veia de Galeno

Malformações aneurismáticas de Galeno consistem em lesões congênitas caracterizadas por desvio de fluxo arterial em uma veia aumentada no crânio. Essas malformações representam menos de 1% de todas as anomalias vasculares cerebrais. No entanto, as malformações aneurismáticas de Galeno correspondem até 30% das patologias vasculares em recémnascidos.

Na infância, a apresentação clínica é secundária à sobrecarga de volume do organismo e manifesta-se como insuficiência cardíaca, hidrocefalia e macrocefalia (aumento do crânio). Crianças mais velhas e adultos manifestam sintomas de hidrocefalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, convulsões e hemorragia.

O tratamento é indicado em lactentes com insuficiência cardíaca e em crianças mais velhas com atraso no desenvolvimento ou hidrocefalia.

A embolização endovascular é a base do tratamento. Embora os avanços obtidos nas técnicas endovasculares, há casos de malformações aneurismáticas de Galeno de difícil tratamento.

Malformação de Chiari

A malformação de Chiari caracteriza-se por uma malformação congênita do sistema nervoso central localizada na junção entre o pescoço e o crânio. Essa alteração causa que a porção inferior do encéfalo, denominada cerebelo, faça uma protrusão no canal vertebral. Dentre os sinais e sintomas incluem alteração do tronco cerebral e algumas vezes acompanhado de hidrocefalia, vertigem, zumbidos, alteração visual, dificuldade para deglutição, apneia do sono, fadiga crônica e diminuição das habilidades motoras. Seu diagnostico é confirmado pela Ressonância Magnética. O tratamento consiste na abordagem cirúrgica e seguimento multidisciplinar.

Medula presa

A medula presa caracteriza-se como fixação anormal da medula espinhal aos tecidos que a rodeiam. Exames de imagem definem medula presa como medula espinal com implantação baixa e um filamento de filamento espesso maior de 2 mm de diâmetro, excluindo outras condições, tais como lipomielomeningoceles, meningoceles, mielomeningoceles, diastematomielia e condições disráficas.

A medula espinhal é comumente ancorada na região lombossacra. Dentre as manifestações clínicas incluem dor (especialmente com flexão do tronco), disfunção intestinal e da bexiga, fraqueza, alterações sensitivas, da marcha, e deformidades musculoesqueléticas do pés e da coluna, como escoliose ou pé torto. Estigmas cutâneos subjacentes à medula espinhal são comuns.

Causas
As crianças podem nascer com medula presa (forma congênita) ou desenvolver durante o crescimento (adquirida) após um processo de infecção, cicatricial ou tumoral.

Opções de tratamento
conservador em casos assintomáticos e sem déficits neurologicos e cirurgico. Durante procedimentos cirurgicos, a monitorização intraoperatória é imprescidível. A diferenciação de raízes nervosas de outras estruturas como um lipoma, faixa dorsal ou filum terminale é um elemento crítico. A integridade do cone medular e a cauda eqüina podem ser monitorados pelo motor mapeamento radicular, potenciais evocados motores, sensorial evocados potenciais e eletromiografia. A intervenção cirúrgica, quando indicada, é direcionada a liberação da medula presa. O novo ancoramento da medula pode ocorrer ao longo do tempo em certos subgrupos de pacientes quedeve ser regularmente seguido ao longo do tempo para monitorar sua estabilidade neurológica, ortopédica e urológica.

Mielomeningocele

A mielomeningocele é uma malformação congênita pelo fechamento incompleto da coluna durante a 4° semana de gestação. O diagnostico é feito durante o período pré-natal. A administração de ácido fólico antes da concepção reduziu o número de recém-natos com mielomeningocele. A gravidade da malformação e os déficits neurológicos irão depender do nível da coluna acometido. Diante de lesão mais alta na coluna, maior o comprometimento neurológico.

Na maioria dos casos, essas crianças evoluem com hidrocefalia e herniação cerebral sendo necessário intervenção cirúrgica e seguimento a longo prazo. Outras complicações secundárias a mielomeningocele incluem atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, déficits motor e sensitivo, alterações na bexiga e no intestino.

Após o diagnóstico, essas crianças devem ser acompanhadas por uma equipe multiprofissional incluindo neurocirurgia, obstetra, cirurgião pediátrico, ultrassonografista, pediatra. O tratamento da mielomeningocele consiste na correção cirúrgica da condição que pode ser feito via intraútero ou após o nascimento de acordo com a avaliação multidisciplinar da equipe médica.

S
Síndrome de Apert

A síndrome de Apert, conhecida como acrocefalossindactilia, é um distúrbio genético de sinais e sintomas que afetam o crânio, face e membros. Ela acomete 1 em cada 60.000-80.000 nascimentos e pode incluir:

Cranioestenose: uma condição na qual as articulações fibrosas entre os ossos do crânio, chamadas suturas, se fundem precocemente, alterando a forma da cabeça e, principalmente, podendo aumentar a pressão sobre o cérebro.

Hipoplasia do terço médio da face: Redução do crescimento da região central da face, dando a impressão de "face afundada." Tal condição pode causar dificuldade para respirar, condição conhecida como apneia do sono.

Sindactilia: fusão dos dedos das mãos e/ou dos dedos dos pés

Outras características podem incluir: olhos proeminentes, fenda palatina, perda audição, acne grave, fusão dos ossos da coluna.

O Grupo CENEPE tem experiência em várias técnicas cirúrgicas, permitindo-nos desenvolver um plano de tratamento específico conforme a necessidade de sua criança em conjunto com uma equipe multiprofissional de cirurgiões plásticos, neuropsicólogos e fisioterapeutas.

Síndrome de PHACE

A síndrome de PHACE (anomalias da fossa Posterior, Hemangiomas, Arteriais, Cardíacas e oculares-Eye) é uma patologia incomum de etiologia desconhecida caracterizada por hemangiomas segmentares da face e malformações de desenvolvimento. O termo "PHACE (S)" é algumas vezes usado na presença de defeitos de desenvolvimento ventral, que incluem esterno, rafe supra-umbilical ou ambos. Avanços significativos foram feitos no refinamento dos critérios diagnósticos, diretrizes de imagem e conhecimento das morbidades associadas e complicações.

Síndrome do Bebê Sacudido

A síndrome do bebê sacudido consiste em lesões cerebrais sérias após sacudir ou chacoalhar o bebê. Essa agitação brusca de aceleração e desaceleração causa múltiplos sangramentos intracranianos, comprometendo a vida dessas crianças com déficits neurológicos irreversíveis, paralisia cerebral, convulsões e perda da visão. Estima-se a taxa de mortalidade variando entre 15% e 38% dos casos. Dentre os sinais clássicos encontram-se a injúria cerebral aguda (encefalopatia), hematoma intracraniano (subdural) e sangramento ocular (hemorragia retiniana).

A síndrome do bebê sacudido caracteriza-se como abuso infantil provocado pelo ato de sacudir a criança intencionalmente e de forma violenta. Comumente os agressores são os próprios pais ou cuidadores em momentos de irritação com o choro do bebê. O tratamento irá depender das complicações relacionadas ao quadro. Eventualmente essas crianças acabam necessitando de suporte respiratório e tratamento cirúrgico em casos selecionados.

T
Traumatismo de Crânio

O traumatismo de crânio caracteriza-se como uma injúria craniana causada por forças externas. Dentre os sinais e sintomas comumente relatados incluem alteração do nível de consciência, confusão mental, cefaleia, perda de orientação em tempo e espaço, vômitos, náuseas, ferimentos. A assistência médica é fundamental na avaliação do traumatismo de crânio, especialmente para os casos com os sintomas previamente mencionados.

As principais causas de traumatismo de crânio são quedas, acidentes de moto, atropelamentos e acidentes automobilísticos. Conforme a escala de avaliação da gravidade do trauma craniano, ele pode ser classificado em leve, moderado e grave.

O acompanhamento clínico de pacientes pós-traumatismo do crânio é essencial, uma vez que os sintomas podem permanecer semanas após o evento e comprometer a qualidade de vida. Comumente traumas leves provocam alterações temporárias, incluindo alterações de comportamento, memoria, déficits de atenção, equilíbrio e vertigem. Traumas mais severos podem causar crises convulsivas, déficits motores e sensitivos e alterações cognitivas.

A avaliação do médico e seguimento é essencial na conduta dos pacientes vitimas de traumatismo de crânio, uma vez que sintomas podem permanecer semanas ou meses após o evento.

Trombose venosa cerebral

A trombose venosa cerebral é considerada uma emergência médica. Dentre os sintomas, incluem dor de cabeça, convulsões, alterações motoras, alteração do nível da consciência, fraqueza e sintomas neurológicos. Crianças apresentando sangue com tendência aumentada de coagulação, como trombofilia, apresentam maior risco de trombose venosa cerebral. Fatores associados ao risco aumentado de trombose incluem imobilidade ou estilo de vida sedentário, obesidade, trauma de crânio, infecção, desidratação, doença inflamatória intestinal, câncer, tabagismo e uso de contraceptivos orais.

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